安徽省直基本医疗保险特殊病种门诊申请表
| 姓名 |
| 性别 |
| 出生日期 | 年 月 日 | |
| 家庭地址 |
| 医疗保险号 |
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| 工作单位 |
| 联系电话 |
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| 申请病种名称：
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| 三级定点医院诊断结论：
科室主/副主任医师： （诊断医院盖章） 年 月 日 年 月 日 | ||||||
| 申请门诊定点医院名称：
本人签名：
| 定点医院意见：
（门诊定点医院盖章） 年 月 日 | |||||
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注： 1、参保人员患有下列疾病的，可提出申请，填写申请表，到三级定点
医院进行诊断。
a冠心病 b糖尿病 c精神病 d肾透析 e高血压病(三期)
g肝硬化 h肾移植手术后 f恶性肿瘤
2、确诊为特殊病种后，选择一家门诊定点医院，凭本表并附一张一寸
彩色照片，到省医疗保险基金管理中心办理“合肥地区基本医疗保险
特殊病种门诊医疗卡”。
3、每年的2月1日前，参保人员可变更一次门诊定点医院。
省医疗保险基金管理中心