几天前，一位20岁的年轻人，因肾功能不全住院例行超声心动图检查，超声心动图室主任杨好意检查时发现，他心脏上有个“孔”没有闭合，诊断为卵圆孔未闭（PFO）。年轻人懵了，20年了，并未感到心脏有什么不适，怎么就查出问题了。今天我们就来聊聊“卵圆孔未闭”，是否也会让你闻之色变。                        

其实所有刚出生的婴儿卵圆孔都没闭，一般于出生后3个月闭合，然而约有20%-25%的人群持续保持开放。成年人中发现卵圆孔未闭，一般情况下，它不会对生活产生任何影响，甚至因为它过于细小，一辈子没发现都有可能，不需要对它进行治疗，也不必过于紧张。但近年来临床上热衷于研究不明原因脑卒中、偏头痛与卵圆孔未闭之间的关系，认为右心或静脉系统的血栓、空气栓子、脂肪栓子或者卵圆孔未闭处的原位血栓等可通过未闭的卵圆孔，进入左心到达脑血管而导致脑卒中的发生（即矛盾栓塞）。并且采用封堵卵圆孔未闭的方法来预防或治疗以上事件，虽然部分临床研究表明有一定疗效，但仍缺乏充分证据表明卵圆孔未闭封堵对治疗脑卒中的有效性，因此，卵圆孔未闭作为脑卒中病因的循证研究仍有争议。   

在进行经胸超声心动图多切面未发现房间隔回声中断，而仅仅存在心房水平的左向右细小分流，尤其是与房间隔呈一“锐角”的分流，可提示卵圆孔未闭。由于PFO部分时相偶现的右向左分流，此时静脉系统的微小血栓血流绕开肺循环，直接进入左心系统，PFO平均直径为4.9mm，迁徙过来的栓子足以闭塞大脑中动脉（直径3mm）和大部分皮层分支（1mm）。虽然不太可能绝对确认PFO就是卒中的病因。但以下五个特征有助于判断PFO是不是隐源性卒中的病因：

1.静脉血栓形成或静脉血栓形成倾向：卒中后48-72h（这个时间发生在继发性静脉血栓形成之前）采用下肢超声、骨盆CT或磁共振静脉造影或肺CTA检查发现合并深部或表浅静脉血栓形成时，PFO的可能性就会大大增加。无创检查阴性也不意味着能够排除静脉源性栓子，因为大部分静脉血栓位于表浅（比如腓肠）或小且深部，这些血栓仅能通过有创静脉造影才能够发现。环境驱动静脉血栓形成（Circumstances promoting venous thrombosis）也提示PFO可能是卒中的病因，比如近期不活动（长途飞机旅行或开车旅行或长期卧床的一些疾病等）。

2.持续或短暂高流量右向左分流：对于大流量PFO右向左分流，静脉栓子脱落后跨过房间隔的机会大大增加，而不是直接从右心房进入右心室。休息时大量右向左分流可能与较大的PFO和慢性肺动脉高压有关，它们会从血流动力学上促进反常性血流。瞬间右向左分流增加见于Valsalva动作，突然停止呼气，声门立刻关闭，增加了胸腔内的压力。卒中发生时同时做Valsalva动作，提示PFO可能是卒中的病因。仔细询问病史有助于判断卒中的病因，因此要留意VALSALVA动作与卒中之间的时间关系（比如Valsalva动作期间或立即发生卒中），这些动作比如负重（heavy lifting）、用力排便、性交、咳嗽、打喷嚏或呕吐。

3.房间隔动脉瘤（ASA）：ASA是PFO患者的潜在卒中危险因素，可能是由于 a.从血流动力学来讲，能够促进静脉栓子通过PFO到达右心房；b. ASA促进PFO流出道、右心或左心局部血栓形成。其机制为ASA产生涡流，激活血小板，动脉瘤周围袋（perianeurysm pockets）内血流淤滞，或左房不全排空，凝血蛋白级联反应激活。

4.易受累的脑动脉和区域：近端栓子的典型受累动脉（区域）为较大的动脉分支（表浅-深部大梗死，或深部孤立大梗死）和远端动脉小分支（孤立表浅梗死）。非常小的栓子也可以转向进入更小的深部穿通动脉（深部孤立小梗死）。多个脑血管流域发现较大或浅表梗死往往提示近端来源性栓塞，尽管这种模式仅存在于1/6的PFO患者。

5.缺乏动脉粥样硬化的危险因素：轻度动脉粥样硬化是缺血性卒中常见的竞争性病因，缺乏斑块进展的内科危险因素等往往支持PFO是卒中的病因，包括青年患者和无三高和抽烟等。  

若有以上情况，则需要进行医学干预，需要提高警惕，预防性就医。（超声心动图室 胡茜茹/文  杨好意/审核）

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