骨转移癌是恶性肿瘤常见的并发症之一，约65%~80%的恶性肿瘤晚期会发生骨转移，其发病率约为原发恶性骨肿瘤的35~40倍，好发于中老年，男女比例约为3:1。临床上，80%以上的骨转移癌来源于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲状腺癌和肾癌。多数病例为多发骨质破坏，脊柱、骨盆和长骨干骺端是骨转移癌的好发部位。

一、骨转移癌及骨痛会给患者造成哪些不良影响？

由骨转移癌引起的相关骨事件包括骨痛（50%~90%）、病理性骨折（5%~40%）、高钙血症（10%~20%）、脊柱不稳和脊髓神经根压迫症状（<10%）和骨髓抑制（<10%）。其中，骨痛发生率最高，多为顽固性、持续性的剧烈疼痛，患者会感到极度不适，引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者的日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。相关的综合治疗费用，也会增加患者的经济负担。

二、骨转移癌及骨痛目前有哪些治疗方法？

骨转移癌属于晚期病变，以姑息治疗为主，治疗目标包括3个方面：1缓解疼痛，恢复功能，改善生活质量；2预防和治疗骨相关事件；3控制肿瘤进展，延长生存期。临床上，针对骨转移癌及骨痛的治疗多采用综合性治疗，包括：手术、放疗（外放射治疗）、化疗、药物（双膦酸盐、止痛药、激素及中医中药等）、营养支持治疗和放射性核素治疗。外科手术主要目的是防止和治疗病理性骨折；放疗适用于单发病灶，可有效缓解骨痛，控制局部病变的发展，但在多发性骨转移癌患者应用受限；化疗的疗效取决于肿瘤对化疗药物的敏感程度，全身不良反应较多，患者往往难以耐受；双磷酸盐类药物治疗主要是通过竞争抑制破骨细胞的活性，进而阻断病理性溶骨，可预防或延缓骨相关事件的发生，但不能直接杀死肿瘤细胞；止痛药物能在一定程度上缓解患者的疼痛，但对骨转移灶本身无治疗作用，且长期使用不良反应多。放射性核素治疗主要用于广泛性骨转移癌患者，已有50多年的历史，不仅可以特异性杀死肿瘤细胞，尚可发挥持久的镇痛作用。目前临床上常用于治疗骨转移癌的放射性核素包括：89SrCl2（89锶）、153Sm-EDTMP、186Re-HEDP和188Re-HEDP等。其中，89锶在英国80年代开始正式应用于临床，90年代获美国FDA批准。与153Sm-EDTMP相比，89锶具有给药剂量低、毒副作用小、疗效维持时间长等特点，目前临床应用更广泛。

三、89锶治疗骨转移癌及骨痛的原理？

 89锶治疗骨转移癌的机制包括：1 89锶浓聚于骨转移病灶中，是正常骨组织摄取量的2~25倍，其释放出的β射线对肿瘤细胞具有集中、持久、直接杀伤作用；2 89锶进入骨转移病灶后定位于成骨活跃部位，而这些部位邻近血管内皮，可通过旁观者效应等机制间接发挥治疗作用。89锶治疗缓解骨痛的机制尚不十分明确，可能与前列腺素E2（PGE2）、白介素-6（IL-6）、内皮素（ET）、降钙素基因相关肽（CGRP）、血栓素B2（TXB2）、6-酮-前列腺素F1a（6-K-PGF1a）及ET与CGRP的平衡有关。

四、哪些人适合89锶治疗（适应症）？

1骨转移癌伴有骨痛患者；2核素骨显像示骨转移癌病灶有异常放射性浓聚；3恶性骨肿瘤因种种原因未能手术切除或手术后有残留癌肿，且骨显像证实有较高的放射性浓聚的患者；4白细胞不低于3.5×109/L，血小板不低于80×109/L。

五、哪些人不可以89锶治疗（禁忌症）？

16周内进行过细胞毒素治疗的患者；2化疗或放疗后出现严重骨髓功能障碍者；3骨显像病灶无明显放射性浓聚；4严重肝肾功能损害者；5妊娠和哺乳期妇女；6对于脊柱破坏伴病理性骨折和（或）截瘫的患者以及晚期和（或）已经经历多次放化疗疗效差的患者，应慎用。

六、89锶治疗骨转移癌及骨痛的疗效如何？

89锶半衰期长（50.5天），可以在骨转移癌病灶内滞留约100天，因此疗效持久。疗效主要体现在骨痛的缓解，改善患者的生活质量、预防或减少骨相关事件的发生，部分患者骨转移病灶可有不同程度的缩小甚至消失。临床研究显示，多数患者在治疗后2周疼痛逐渐缓解，有效率在80%以上，且疼痛缓解维持时间3~6个月。

七、89锶治疗骨转移癌及骨痛安全吗？

不仅有效，并且安全。89锶治疗后毒副作用包括早期副作用和后期副作用。早期副作用发生在治疗后2~10天，少数患者可出现骨痛加剧，即所谓的“闪烁”现象或称之为“反跳痛”，一般持续2~4天。“闪烁”现象的发生机制尚不明确，但出现“闪烁”现象的患者常预示将获得较好的疗效。后期副作用主要是短暂性骨髓抑制，表现为治疗后4~6周约20%~30%的患者会出现一过性白细胞和（或）血小板降低，下降幅度较治疗前基础值一般小于20%，对症处理即可。罕见不可逆性骨髓抑制。

八、89锶治疗后辐射危害大吗？

89锶发射纯β射线，平均能量约1.5 Mev，射程短（骨组织中的最大射程约3毫米，软组织中约8毫米），穿透力差，1厘米厚的木板可将其大部分屏蔽，因此对患者家属、周围环境和医护人员的辐射危害可忽略不计，无需进行特色的辐射防护。但孕妇和婴幼儿对射线敏感，在治疗后短期内应避免近距离、长时间接触患者。另一方面，治疗骨转移癌的放射性药物（包括89锶）均具有趋骨性，靶向性强，故患者本身除骨转移病灶以外的组织和器官辐射剂量极小。 

九、可否重复治疗？

可以，但需遵循以下指征：1骨痛未完全消失或有复发者；2首次治疗效果明显，白细胞＞3.5×109/L，血小板＞80×109/L；3两次治疗时间应间隔3个月以上。

十、可否与其他治疗方法并用？

可以。研究显示，89锶与放疗、化疗、双膦酸盐及内分泌治疗等联合治疗具有协同抗肿瘤效应，效果更好，安全性也较高。值得注意的是，联合治疗时需把控好两种不同治疗方法的间隔时间，如89锶治疗前应停用化疗或放疗至少6周避免发生骨髓抑制，停用双膦酸盐药物至少2天以利于89锶在骨转移病灶中积聚。（核医学科（含PET-CT）夏俊勇/文 谢强/审核）

参考文献

[1] 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会,中国抗癌协会 临床肿瘤学协作专业委员会主编.恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识(2014版).北京:北京大学医学出版社,2014:1-9.

[2] 李少林,王荣福主编.核医学（第8版）.人民卫生出版社,2013:277-282.

[3] 谭忠华,沈维东,樊冀伟,等.前列腺癌骨转移患者 89SrCl2治疗后血清E-选择素浓度的变化.中国肿瘤临床,2005,32(20):1177-1179.

[4] Davis J, Pither RJ. Biochemical responses in cultured cells following exposure to (89)SrCl(2):potential relevance to the mechanism of action in pain palliation.Eur J Cancer,2001, 37(18):2464-2469.

[5] 孙文伟,魏丽琴,谭平,等.89SrCl2治疗多发性骨转移癌骨痛与ET、CGRP、TXB2、6-K-PGF1a 的关系.吉林大学学报(医学版), 2007, 33(3): 581-583.

责编：吴家炜